建設(shè)單位G公司投資新建了一化工生產(chǎn)裝置。工程進展到投料負(fù)荷試運行階段，建設(shè)單位要求施工總承包單位A和相關(guān)單位按照負(fù)荷試運行的分工要求進行各自準(zhǔn)備工作，編制了試運行方案。在負(fù)荷試運行開始之前，G公司的大部分操作人員剛剛實習(xí)歸來，正在熟悉和了解本裝置生產(chǎn)流程，部分重要生產(chǎn)管理崗位和操作崗位人員還缺員。建設(shè)單位認(rèn)為當(dāng)前的操作人員基本上能夠勝任操作，滿足試運行要求，開始組織負(fù)荷試運行。試運行中發(fā)生了下列事件：
事件一：投料試運行時主進料泵發(fā)生異常停車，使負(fù)荷試運行中斷2小時。經(jīng)檢查，停車的主要原因是進料控制系統(tǒng)失靈，該控制系統(tǒng)是聯(lián)動試運行之后才新到貨安裝的，更換原系統(tǒng)后未進行聯(lián)合校驗和調(diào)試。
事件二：投料試運行時發(fā)生了一起火災(zāi)，因處置不當(dāng)和延誤時機，5小時后大火才被撲滅，投料試運行中止。經(jīng)事故聯(lián)合調(diào)查組調(diào)查，認(rèn)定事故的原因有：
（1）操作工誤操作，致使管道系統(tǒng)當(dāng)時的工作壓力遠(yuǎn)大于設(shè)計壓力，導(dǎo)致一法蘭接口泄漏，高溫易燃物料泄漏直接引起大火。
（2）聯(lián)鎖、報警系統(tǒng)到貨晚，安裝調(diào)試工作還沒結(jié)束而未投用，發(fā)生火災(zāi)時未報警。
（3）操作人員聯(lián)系A(chǔ)施工單位保運人員處理，負(fù)責(zé)管道保運的工人不在值班點，經(jīng)聯(lián)系，該員因個人事務(wù)離開裝置區(qū)，20分鐘后才趕回。
（4）消防設(shè)施的配置等遠(yuǎn)達不到設(shè)計及國家相關(guān)規(guī)定要求，火災(zāi)不能很快控制和撲滅。
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